Rozmowa z lekarzami Szpitala Św. Rodziny

Jerzy Zwoliński, ordynator oddziału położniczego Szpitala św. Rodziny Dla nas pacjentka w ciąży, z rakiem nie jest czymś strasznym. My wiemy co robić. Bardzo ważne jest przede wszystkim to, żeby pacjentka wiedziała, że gdy jest stwierdzony rak, który wymaga leczenia, że w ciąży jest prowadzone leczenie. I to leczenie jest tak prowadzone, że w większości przypadków dziecko rodzi się w ciąży donoszonej.  Rak to nie wyrok. W ciąży jest inne spojrzenie na nowotwór, bo ciąża sama w sobie budzi nadzieję. To jest od początku perspektywa życia. – mówią lekarze ze Szpitala św. Rodziny w Warszawie

Paweł Kubik, dyrektor medyczny Szpitala św. Rodziny: Jeśli zgłosi się do nas pacjentka w ciąży, z podejrzeniem raka, nie mówimy „proszę sobie samemu znaleźć chirurga”, albo „jest potrzebne naświetlanie, to Pani sobie gdzieś tam pójdzie”, tylko sami szukamy. Takie są obowiązki leczenia w ramach zielonej karty, zresztą my to wcześniej w praktyce wprowadziliśmy, załatwiamy wszystko od początku do końca. Załatwiamy miejsce, potem ustalane jest leczenie. Powiedzmy, że jest potrzebna radioterapia, to pacjentka jedzie do ośrodka gdzie jest radioterapia. Trzeba ustalić gdzie ma się odbyć poród – w naszym szpitalu, czy może w innym szpitalu, czy w Instytucie, czy w Akademii. To jest bardzo podobne postępowanie jak w przypadku stwierdzenia wad płodu. Oprócz tego, że diagnozujemy, mówimy co dalej, to też musimy określić i ustalić w jakim szpitalu pacjentka ma rodzić. Czasem jest potrzebna operacja bezpośrednio po porodzie, dlatego pacjentka rodzi w szpitalu, gdzie taką operację można od razu wykonać. To samo jest w przypadku raka. Jeżeli jest przewidywany poród przedwczesny, czy ewentualnie spodziewamy się, że dziecko będzie w głębokiej hipotrofii, to pacjentka musi wiedzieć, że nie może urodzić w przysłowiowym szpitalu powiatowym. A to są pacjentki z całej Polski, i dla nich nie jest takie oczywiste, że mają rodzić w Warszawie, bo to jest problem logistyczny. Pacjentka z natury rzeczy chce rodzić u siebie, blisko domu. No, ale w tym wypadku nie jest to wskazane.

Jerzy Zwoliński: Druga część to jest neonatologia. Jeżeli pacjentka jest poddawana chemioterapii to współpracujemy z neonatologią. Ustalamy jakie mogą być powikłania wynikające z chemioterapii, jakie mogą być dalsze losy ciąży. W związku z czym zespół neonatologiczny jest cały czas przygotowany na to, kiedy my możemy powiedzieć, że stan pacjentki się pogorszył, musimy ukończyć ciążę a wiadomo że pacjentka była poddana w trakcie ciąży konkretnemu schematowi leczenia, co może się wiązać z konkretnymi skutkami u dziecka. Nie ma też strachu ze strony neonatologów, że nie poradzą sobie z taką sytuacją. To jest też istotna sprawa, dlatego że w wielu szpitalach brak odpowiedniej współpracy i brak odpowiedniego doświadczenia decyduje o tym, że pacjentki są gdzieś odsyłane. A my jesteśmy do tego przygotowani.

Karolina Elbanowska, Fundacja Rzecznik Praw Rodziców: Do kompleksowej współpracy między oddziałami….

Paweł Kubik: … i miedzy szpitalami.

Dariusz Bisz, ordynator oddziału onkologicznego Szpitala św. Rodziny: W onkologii jest taki schemat z kartą DiLO, że na konsylium gdzie jest chirurg, radioterapeuta, chemioterapeuta, histopatolog, lekarz który robi USG, mammografię, na tym spotkaniu jest omawiane jak pacjentka, która ma rozpoznanego raka, ma założoną kartę nowotworową, ma być leczona, w jakim schemacie leczenia ma być. Czy najpierw ma być operacja, potem leczenie uzupełniające, czy odwrotnie. Są lekarze, którzy np. jak z radioterapią, jak pani doktor Jońska, która bierze tych pacjentów na konsylium i omawia, że będą leczeni w miejscu, które bardziej odpowiada potrzebom, bo ma możliwości w dwóch miejscach leczenia tych chorych radioterapią. Więc już na etapie konsylium pacjentka jest przekierowana do lekarza, który jest na tym konsylium, czyli tak jakby umawia się z nim w innym szpitalu, gdzie jest radioterapia. Z tym samym lekarzem, który był na konsylium.

Paweł Kubik: Bardzo ważne jest przede wszystkim to, żeby pacjentka wiedziała, że gdy jest stwierdzony rak, który wymaga leczenia, że w ciąży jest prowadzone leczenie. I to leczenie jest tak prowadzone, że w większości przypadków dziecko rodzi się w ciąży donoszonej. Czyli inaczej mówiąc podjęcie leczenia w większości przypadków nie jest równoważne z utratą ciąży. Są oczywiście takie sytuacje, kiedy trzeba sobie wprost powiedzieć, że albo leczymy i to się wiąże z utratą ciąży, albo rezygnujemy z leczenia. Są takie sytuacje i skłamałbym, gdybym powiedział, że ich nie ma. Ale w większości przypadków leczenie, skuteczne leczenie, nie prowadzi też do obumarcia ciąży, czy też strasznych nieprawidłowości. Chemioterapia jest podawana w trakcie ciąży.

Karolina Elbanowska: Spotkaliśmy się z takimi sytuacjami, że jeśli jest rak to na starcie jest decyzja o zakończeniu ciąży.

Paweł Kubik: A skąd!

Dariusz Bisz: Nie, nie jest tak.

Jerzy Zwoliński: Jest jeszcze jeden aspekt. Tak jak powiedział ordynator chirurgii, że jest schemat leczenia i jest karta DiLO. Ale w przypadku ciężarnej może być modyfikowana. Nadrzędnym czasem jest czas trwania ciąży. Jeżeli odraczamy o dwa tygodnie leczenie, które już nie będzie zgodne z kartą DiLO ale będzie zgodne z kalendarzem ciąży….

Dariusz Bisz: I ze zdrowym rozsądkiem.

Jerzy Zwoliński: …. i ze zdrowym rozsądkiem to odroczymy to leczenie. Ustalimy w którym momencie ma się zakończyć ciąża i kiedy rozpocząć leczenie. W przypadku nowotworów, których leczenie ciąża wyklucza, takim jest np. rak szyjki macicy, w ciąży go nie leczymy. Ale możemy dopasować odpowiednio wczesne ukończenie ciąży, tak żeby to było z maksymalną korzyścią dla dziecka i dając maksymalne szanse matce na wyleczenie.

Paweł Kubik: Rak szyjki macicy jest dobrym przykładem. Stwierdzenie raka szyjki macicy, wymagającego radioterapii czy chirurgii w pierwszym trymestrze ciąży, jest równoważne z zakończeniem ciąży. Radioterapia w pierwszym trymestrze wiąże się z obumarciem ciąży. Ale tak naprawdę wybiera pacjentka. Nie możemy powiedzieć pacjentce, że robimy tak i tak. Pacjentka musi się pod tym podpisać na formularzu zgody czyli musi mieć pełną świadomość. Zatem pacjentka musi mieć możliwość świadomego wyboru. Są pacjentki, które decydują się na rozpoczęcie leczenia dopiero po porodzie, kiedy dziecko uzyska zdolność do samodzielnego przeżycia, kiedy są szanse na uratowanie, czyli….

Jerzy Zwoliński: Minimalizujemy efekt wcześniactwa.

Paweł Kubik: … w praktyce 30 tydzień. Dopiero wtedy pacjentka podejmuje leczenie, ale chodzi o to, że ona musi uzyskać pełną informację, z czym się to wiąże. Że podejmuje ryzyko, że jest dziecko, natomiast szanse na wyleczenie spadają o tyle i tyle procent, albo ewentualnie że się nie zmieniają, i nie ma to znaczenia dla szans na jej wyleczenie. Przede wszystkim pacjentka musi mieć tę wiedzę. Chodzi o to, żeby lekarz, czy lekarze na konsylium taką wiedzę przekazali. To jest bardzo ważny element w takiej sytuacji.

Karolina Elbanowska: Żeby matka wiedziała na czym stoi.

Paweł Kubik: Dokładnie tak. Żeby to nie było tak, że spędzi cały weekend w internecie i potem w poniedziałek nadaje się już tylko na rozmowę z dobrym psychologiem, żeby cokolwiek dalej robić.

Karolina Elbanowska: Czy są Państwo w stanie przygotować wasze dobre praktyki, w formie do przekazania dla personelu innych szpitali?

Jerzy Zwoliński: W przypadku onkologii to jest to kwestia zasad ogólnych, ale również indywidualne sytuacje, które mają różne scenariusze. Pacjentka, która miała zaproponowaną terminację ciąży i wycięcie macicy, zdecydowała się na kontynuację ciąży, była leczona operacyjnie, poród był przez cesarskie cięcie, rokowanie u niej wydawało się niezbyt pomyślne, tylko że przez ostatnie siedem lat ona żyje dalej, zajmuje się dziećmi. Rak to nie wyrok. Rak nie jest wyrokiem.

Dariusz Bisz: Tak, tylko statystyka jest taka: jedna pacjentka przeżyje siedem lat, a w międzyczasie  70 proc. będzie nawrót choroby.

Jerzy Zwoliński: Tak, i taka jest prawda. I taką informację pacjentki dostają.

Dariusz Bisz: Dlatego pacjentka powinna dostać rzetelną informację, jakie jest postępowanie w takim przypadku, gdzie się powinna udać i co realnie można zrobić, czego ona może oczekiwać.

Jerzy Zwoliński: I co znaczy odroczenie leczenia, a co oznacza podjęcie leczenia natychmiast.

Dariusz Bisz: Musi dostać rzetelną informację i rzeczywiście jest tak, że choroba nie oznacza z automatu, że to wyrok.

Jerzy Zwoliński: Ani dla dziecka, ani dla matki. W ciąży jest inne spojrzenie na nowotwór, bo ciąża sama w sobie budzi nadzieję. To jest od początku perspektywa życia dziecka, opieki nad dzieckiem. W związku z tym, kiedy pacjentka słyszy, że jakaś procedura przedłuży jej życie o pięć lat, to w przypadku ciąży to już jest pięcioletnie dziecko. To już jest inne spojrzenie. Mamy doświadczenie z takimi pacjentkami, które wiedzą tym, że przeżycie kilku lat zupełnie zmienia sytuację.

Karolina Elbanowska: Czyli ciąża daje większą motywację pacjentowi do walki o życie?

Dariusz Bisz: Tak.

Jerzy Zwoliński: Oczywiście. Bo się walczy o siebie z dzieckiem i o czas.

Dariusz Bisz: Pacjentka z Wrocławia. Podejrzewam, że dla niej sukcesem było już to, że ona to dziecko oglądała.

Karolina Elbanowska: Ale potem zmarła?

Jerzy Zwoliński: Nie, żyje dalej. Ona miała perspektywę śmierci po porodzie. Ona miała nie dożyć jesieni, a minął rok i żyje dalej. I to ma znaczenie, że opiekuje się tym dzieckiem.  To nie jest na tej zasadzie, że leży i nic nie robi. Nie.

Dariusz Bisz: Ważne jest to, żeby Państwo jako Fundacja, i my oczywiście też, starali się podnieść poziom wiedzy społeczeństwa. Ludzie np. nie wyobrażają sobie tego, że można zoperować chorą na wyrostek w ciąży. I nic się złego nie stanie. Albo kamienicę pęcherzyka. I to pacjentkom trzeba wytłumaczyć, w ciąży można pacjentkę zoperować. Można raka piersi zoperować, można raka tarczycy zoperować. To ma kluczowe znaczenie, żeby rozpoznać w niskim stopniu zaawansowania tę chorobę. Wcześnie.

Jerzy Zwoliński: Przy raku piersi, i to jest powszechne, jeśli pacjentka przychodzi i chce sobie zrobić USG, to często słyszy: „To pani przyjdzie po ciąży”. Albo: „Pani karmi? To jak Pani przestanie to wtedy zrobimy sobie USG.”

Tomasz Elbanowski, Fundacja Rzecznik Praw Rodziców: Nasza strona jest adresowana do matek, ale chcielibyśmy również dotrzeć do personelu medycznego. Jest duży problem z np. z taką diagnozą, jeśli jest podejrzenie choroby onkologicznej. Często się zostawia w powiatowych szpitalach, czy tych bardziej peryferyjnych miejscach pacjentkę samą sobie. Personel nie wie co powiedzieć, jest bardzo chłodno przekazana diagnoza i za drzwi.

Jerzy Zwoliński: Pan się myli, bo ten personel wie co powiedzieć. Dokładnie wie co powiedzieć – nie ruszajmy do końca ciąży, nie zastanawiajmy się nad tym. Oni nie to, że nie wiedzą i się zastanawiają. Oni wiedzą. W związku z tym, u wielu pacjentek, to jest w ogóle zamknięcie perspektywy.

Karolina Elbanowska: Pacjentki słyszą, że trzeba czekać do końca ciąży z leczeniem raka?

Jerzy Zwoliński: Z diagnostyką. Z podejrzeniem.

Karolina Elbanowska: Nawet raka?

Jerzy Zwoliński: Z podejrzeniem.

Dariusz Bisz: Jeśli lekarz by powiedział: nie wiem co robić…

Jerzy Zwoliński: …to pacjentka może szukać. Wie, że lekarz ma wątpliwość.

Dariusz Bisz: Ale jeśli lekarz mówi: „Pani po porodzie przyjdzie”, to pacjentka przychodzi po porodzie. Jak lekarz powie: „Nie mam pojęcia, co robić”, to albo kieruje pacjentkę gdzie indziej albo pacjentka sama gdzieś się kieruje. A najgorzej jak powie: „Pani przyjdzie po porodzie”.

Paweł Kubik: Jeżeli chodzi o onkologię, to procedury są bardzo dokładnie opisane. Generalnie procedury w onkologii mamy takie, jak mają w klinice w Stanach. To są te same schematy. Taka sama chemia idzie tutaj jak i po drugiej stronie globu. Tylko chodzi o to, żeby to było o czasie, żeby pacjentka w ogóle się poddała leczeniu, ale przede wszystkim diagnozowała się w ciąży, bo z tym jest problem.

Karolina Elbanowska: Czyli nie bać się diagnozowania. Pacjenci czasami wolą nie wiedzieć.

Jerzy Zwoliński: Bo nawet jeżeli będziemy mieć taką informację, to co to nam da? A to nam da, że będziemy mogli rozpocząć leczenie, zaplanować strategię postępowania. Nie zawsze jest to rozwiązane natychmiastową operacją, leczeniem chemicznym, czy ukończeniem ciąży.

Dariusz Bisz: W czym jest największy problem? Chemię można podać w każdym szpitalu, operować można w każdym szpitalu. W większości. Największy problem jest z dzieckiem. Pacjentka jest operowana w ciąży, w 26-27 tygodniu. I jest operowana w szpitalu gdzie nie ma sali porodowej, gdzie nie ma położnictwa. Cięcie trzeba wykonać już, nie można za pół godziny, za godzinę, tylko z jakiegoś powodu już. Powiedzmy w Centrum Onkologii. Cięcie tam zrobią…

Jerzy Zwoliński: Ale dziecko trzeba przewieźć. Wcześniaka.

Dariusz Bisz: Z takim wcześniakiem coś dalej trzeba zrobić, a tam nie ma neonatologii, nie ma położnictwa.

Jerzy Zwoliński: A dla wcześniaka największym zagrożeniem jest transport.

Paweł Kubik: A z drugiej strony większość szpitali położniczych nie ma zaplecza onkologicznego.

Karolina Elbanowska: Czyli najważniejsze jest to, że kobieta która ma cień podejrzenia jakiegoś problemu onkologicznego powinna się zdiagnozować i szukać takiej placówki jak wasza, która ma neonatologię, położnictwo i opiekę lekarza onkologa…

Jerzy Zwoliński: … i oddział chirurgii onkologicznej.

Dariusz Bisz: Nie ma takiej możliwości, by w 100 proc. jeden ośrodek zapewniał wszystko. Ale przede wszystkim, żeby taki ośrodek, który nie robi wszystkiego odpowiednio pacjentką pokierował. I to nie na tej zasadzie: „Proszę sobie cos tam znaleźć”, tylko to już muszą być przetarte ścieżki.

Jerzy Zwoliński: I tutaj w onkologii podjęcie decyzji to jest krótki okres czasu. Bo już rozpoczęcie terapii to jest sprawa czasowa.

Dariusz Bisz: Dla nas pacjentka w ciąży, z rakiem nie jest czymś strasznym. My wiemy co robić.