Wzory pism
Wzór Wniosku dla osoby starającej się przyjęcie do Domu Samotnej Matki
Warszawa, dn. ……………………………
…………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………….
(adres zamieszkania)
Dyrektor
Ośrodka Pomocy Społecznej
ul. …………………
…………………….
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o udzielenie mi oraz moim małoletnim dzieciom,
tj.:
………………………………….., ur. ……………………
………………………………….., ur. ……………………
………………………………….., ur. ……………………
………………………………….., ur. ……………………
pomocy w formie pobytu w Domu dla samotnych matek i kobiet w ciąży.
Proszę o przesłanie Decyzji na adres: …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………/Informuję, że Decyzję odbiorę osobiście w ośrodku pomocy społecznej*.
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zapisów Regulaminu Domu oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji życiowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Domu oraz udział we wskazanych formach pomocy – terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.
…………………………….………
(podpis osoby składającej wniosek)
*Niepotrzebne skreślić
Wzór Wniosku o przedłużenie pobytu w Domu
Warszawa, dn. ……………………………
…………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………….
(adres zamieszkania)
Kierownik
Domu ……………..
…………………….
ul. …………………
………… Warszawa
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o przedłużenie do dnia ……………………… mi oraz moim małoletnim dzieciom, tj.:
………………………………….……….., ur. ……………………
………………………………….……….., ur. ……………………
………………………………….……….., ur. ……………………
………………………………….……….., ur. ……………………
………………………………….……….., ur. ……………………
…
pobytu w Domu.
Prośbę swoją motywuję tym, że ……………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………………..………….
……………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………..……………………….
Jednocześnie zobowiązuję się do dalszego przestrzegania zapisów Regulaminu Domu oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji życiowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Domu oraz udział we wskazanych formach pomocy – terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.
…………………………….………
(podpis osoby składającej wniosek)
Wzór Wniosku o przyjęcie do Domu w trybie interwencyjnym
Warszawa, dnia ……….………
…………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………
(adres zamieszkania)
Dom ………………..
………………………
ul. …………………..
………………………
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o udzielenie mi oraz moim małoletnim dzieciom,
tj.:
………………………………….., ur. ……………………
………………………………….., ur. ……………………
………………………………….., ur. ……………………
………………………………….., ur. ……………………
….
pomocy w formie pobytu w Domu.
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zapisów Regulaminu Domu
oraz do współdziałania w rozwiązywaniu mojej trudnej sytuacji życiowej poprzez aktywną współpracę z pracownikami Domu oraz udział we wskazanych formach pomocy – terapeutycznej, psychologicznej, socjalnej, prawnej lub innej.
…………………………….………
(podpis osoby składającej wniosek)
Wzór zaświadczenia lekarskiego
Warszawa, dnia …………………
……………………………….
(pieczątka przychodni)
ZAŚWIADCZENIE
Stwierdzam brak przeciwwskazań zdrowotnych u Pani …………………………………..….
………………………………………………………………, ur. …………………………….. do zamieszkania w domu dla samotnych matek i kobiet w ciąży.
……………………………………….
(pieczątka oraz podpis lekarza)